Auditorías internas exponen maniobras irregulares en todo el país
NewsITe
El Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJP-PAMI) detectó una red de maniobras fraudulentas en prestaciones oftalmológicas y ópticas que se repite en distintas provincias del país. La investigación interna, basada en cruces de datos del sistema de Órdenes Médicas Electrónicas (OME) y auditorías prestacionales, reveló patrones de sobrefacturación, consultas inexistentes y cobros indebidos a jubilados.
De acuerdo con los informes a los que accedió este medio, las anomalías no responden a hechos aislados, sino a un esquema extendido con presencia en Santiago del Estero, la provincia de Buenos Aires, Entre Ríos, La Rioja y otros distritos. Los auditores identificaron al menos cinco modalidades de desvío, entre ellas la sobrefacturación sistemática de anteojos y la carga de prestaciones que nunca se realizaron.
Una de las maniobras más frecuentes consistía en recetar lentes de baja graduación, pero facturar módulos correspondientes a lentes de alta graduación, con un valor hasta cinco veces superior. Mientras un módulo real rondaba los $4.941, los prestadores llegaron a facturar módulos por $27.204, generando un fuerte perjuicio económico para el organismo.
Prestaciones fantasma y cobros indebidos a los jubilados
La auditoría también detectó las llamadas “prestaciones fantasma”: consultas, estudios y recetas que nunca se concretaron en la práctica. En algunos circuitos analizados, hasta el 50% de las órdenes médicas carecía de respaldo clínico o historia médica que justificara la indicación del tratamiento.
A esto se suman circuitos cerrados con posibles conflictos de interés entre profesionales y ópticas, además de cobros indebidos a los afiliados por lentes que debían entregarse de manera gratuita. En varios casos se ofrecieron productos fuera de la cobertura del PAMI a precios considerados exorbitantes, con pagos que llegaron a “hasta USD 1.500 más $353.500 por lentes que correspondía que estuvieran incluidos en el plan”.
Casos concretos en provincias y causas judiciales en marcha
En Santiago del Estero se confirmaron 606 casos de sobrefacturación en prestaciones oftalmológicas, con un perjuicio estimado de $10,4 millones. La investigación interna detectó además un vínculo familiar directo entre el médico derivante y el titular de la óptica involucrada, lo que refuerza las sospechas de un circuito montado para defraudar al Estado.
- En Entre Ríos se relevaron 613 casos de sobrefacturación, con recetas emitidas incluso sin dioptrías.
- En la provincia de Buenos Aires y La Rioja se verificaron patrones similares de desvío en el uso del sistema OME.
Fuentes del Instituto señalaron que estas maniobras se enmarcan en una investigación más amplia sobre el sistema de órdenes electrónicas, que ya derivó en al menos seis causas judiciales activas. Uno de los expedientes más avanzados se tramita en Rafaela, Santa Fe, donde se pidió la elevación a juicio oral para un médico y una farmacéutica acusados de confeccionar 636 prescripciones apócrifas. El fraude se habría comprobado al rastrear las direcciones IP utilizadas para emitir las recetas, que remitían a computadoras ubicadas en el domicilio comercial de la farmacia.
“Esta gestión no encubre, investiga y denuncia. Hay un mandato claro de sanear el sistema y erradicar los abusos”, remarcaron desde la conducción del PAMI ante las consultas de la prensa.
Controles reforzados y recorte de gastos políticos
Las auditorías comenzaron bajo la gestión de Esteban Leguízamo, quien al asumir encontró un déficit cercano a los 92.000 millones de pesos. Según informaron desde el organismo, ya se recortaron aproximadamente 90.000 millones de pesos en gastos políticos e innecesarios, lo que incluyó la reducción de estructuras jerárquicas y la centralización de la compra de insumos para evitar prácticas de cartelización entre proveedores.
En paralelo, el PAMI asegura haber implementado controles más estrictos sobre la emisión de órdenes médicas electrónicas, monitoreos permanentes y cruces automáticos de información para detectar desvíos en forma temprana. El objetivo, insisten, es garantizar que cada peso destinado a la atención de jubilados y pensionados se traduzca en prestaciones reales y de calidad, y que los abusos cometidos por un grupo de profesionales y prestadores no terminen afectando la sostenibilidad del sistema ni el acceso a la salud de los afiliados.
