El Gobierno de Chaco despidió a dos enfermeras por negligencia en una transfusión de sangre con VIH a un niño en 2019.
El Gobierno de Chaco despidó a dos trabajadoras del sistema de salud tras una investigación que reveló un alarmante caso de negligencia en el Centro Especializado de Hemoterapia. En 2019, una serie de fallas en los controles permitió la transfusión de sangre contaminada con VIH a un niño internado en el Hospital Pediátrico de la provincia. Además, otro paciente del Hospital Perrando recibió plasma con Chagas.
Las enfermeras despedidas, que cumplían funciones en el turno noche, enviaron la partida de sangre sin los controles adecuados. La situación se descubrió el 27 de noviembre de 2019, cuando la jefa del Centro de Hemoterapia del Hospital Garrahan solicitó una revisión del caso. El niño afectado, derivado a Buenos Aires, presentaba serología reactiva para VIH, pese a que un análisis previo a la transfusión había resultado negativo.
Investigación y pruebas documentales
El Jefe del Centro Especializado de Hemoterapia provincial elaboró un informe con documentos clave para la investigación, incluyendo registros de personal, planillas de serología y procedimientos operativos. El informe reveló que la unidad sanguínea entregada al Hospital Pediátrico el 11 de octubre de 2019 resultó reactiva tanto para VIH como para el antígeno P24. La falta de controles permitió que esta sangre contaminada llegara a un paciente vulnerable.
Las averiguaciones determinaron que el procedimiento de desbloqueo de hemocomponentes se realizaba manualmente desde 2013 debido a la falta de un sistema informático. El 23 de septiembre de 2019, durante el turno tarde, dos trabajadoras descartaron unidades de glóbulos rojos y plaquetas contaminadas. Sin embargo, en el turno noche, las ahora despedidas completaron el desbloqueo, incluyendo la unidad con VIH. Posteriormente, el 11 de octubre, otra trabajadora entregó los insumos al hospital pediátrico.
Fallas sistemáticas y sus consecuencias
El 29 de noviembre de 2019, nuevos hallazgos ampliaron la gravedad del caso. En la misma fecha en que no se descartó la unidad de plasma con VIH, tampoco se eliminó otra con serología reactiva para Chagas. Esta unidad fue enviada al Hospital Perrando y transfundida a otro paciente sin los controles adecuados.
El informe final de la investigación confirmó que todos los hemocomponentes transfundidos al paciente afectado provenían del Centro Especializado de Hemoterapia provincial. Se detallaron las fechas de ingreso y transfusión de cada unidad, evidenciando la falta de controles y el incumplimiento de los procedimientos establecidos.
El descargo de las trabajadoras
Las enfermeras implicadas brindaron sus declaraciones durante la investigación. Una de ellas explicó que el desbloqueo de hemocomponentes se realizaba manualmente con verificaciones por dos técnicos. Sin embargo, no recordaba con exactitud lo sucedido con las unidades contaminadas. Otra de las involucradas aseguró que los procedimientos se habían realizado correctamente y que las unidades con serología positiva fueron descartadas.
Otra de las imputadas denunció que el lugar donde realizaban el desbloqueo no era adecuado. Según su testimonio, trabajaban en una mesada de usos múltiples utilizada también para etiquetar unidades y preparar hemocomponentes para envío. Expresó su dolor al enterarse de que una de las unidades contaminadas fue transfundida a un niño.
Sanción y resolución del caso
El Poder Ejecutivo resolvió la expulsión de dos trabajadoras del área de salud pública tras la investigación administrativa. El sumario determinó que las agentes Graciela Verónica Encina y Bárbara Maura Molina incurrieron en faltas graves al no haber descartado correctamente las unidades de hemocomponentes con serología reactiva para enfermedades infecciosas.
El proceso sumarial determinó que, aunque en el turno tarde del 23 de septiembre de 2019 se había identificado y descartado la sangre contaminada, en el turno noche las agentes despedidas no completaron adecuadamente el proceso de eliminación. Como consecuencia, el 11 de octubre de 2019, se entregó plasma con serología reactiva para VIH al Hospital Pediátrico, donde fue transfundido a un paciente sin los controles adecuados.
La investigación concluyó que las agentes no lograron desvirtuar los cargos en su contra y que la omisión de controles representó una violación grave a los deberes del servicio público. La falta de un sistema informatizado y las fallas en el procedimiento de desbloqueo expusieron a los pacientes a un riesgo innecesario. Ante la gravedad del hecho, el gobierno dispuso la máxima sanción disciplinaria, argumentando que las conductas detectadas comprometieron la seguridad del sistema de donación de sangre en la provincia.
*Con información del Diario de Chaco
